Choc hémorragique — damage control resuscitation

Le DCR vise à prévenir la « défaillance sanguine » par un contrôle agressif des hémorragies et une réanimation centrée sur les produits sanguins, idéalement par sang total ou des composants en proportion approximant le 1:1:1, ce qui, initié précocement en préhospitalier avec évacuation rapide, améliore la survie [p. 4]. Le document recommande que le premier fluide soit le sang, avec préférence pour le sang total O à faible titre, des produits réchauffés, et une limitation stricte des cristalloïdes (les hydroxyéthylamidons ne sont plus recommandés) [p. 3; p. 11; p. 2]. Objectifs opérationnels: réanimation hypotensive contrôlée (PAS 100 mmHg, 110 mmHg si traumatisme crânien), maintien de la normothermie et prise en charge chirurgicale rapide [p. 2; p. 4; p. 13]. Chez les blessés à risque de choc hémorragique, l’acide tranexamique est indiqué précocement et uniquement dans les 3 heures suivant la blessure, de préférence au plus près du traumatisme; au-delà, une augmentation de la mortalité est rapportée, avec un effet particulièrement marqué chez ceux recevant une transfusion massive [p. 2; p. 9; p. 13]. Le document met en avant un risque fréquent d’hypocalcémie liée aux produits sanguins citratés et recommande une administration précoce de calcium dès la première unité puis au cours de la réanimation, avec surveillance de la calcémie ionisée quand possible [p. 2; p. 9]. Précautions techniques: ne pas mélanger médicaments et produits sanguins sur la même ligne, éviter le Ringer lactate avec les produits sanguins; seules le sérum physiologique et PlasmaLyte A sont compatibles avec les produits sanguins, et les vasopresseurs ne sont pas recommandés pour traiter le choc hémorragique [p. 9; p. 11]. Le contrôle de l’hémorragie repose aussi sur garrots, pansements hémostatiques et dispositifs jonctionnels; la REBOA est envisageable pour les hémorragies non compressibles, mais réservée à des équipes désignées et entraînées disposant d’une capacité chirurgicale immédiate (non destinée au medic) [p. 8; p. 2]. Ce protocole militaire étranger ne modifie pas les compétences ni la réglementation applicables en France.

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Référence majeure en traumatologie.

Le damage control resuscitation (DCR) est présenté comme une composante du damage control visant, dès le préhospitalier et jusqu’au périopératoire, à prévenir la triade létale hypothermie–acidose–coagulopathie [p. 58][p. 59][p. 61][p. 62]. Les mesures décrites associent arrêt des hémorragies, prévention rigoureuse de l’hypothermie et évacuation rapide vers un bloc opératoire [p. 63]. La réanimation inclut une stratégie de remplissage adaptée avec hypotension permissive, limitation des volumes pour réduire l’hémodilution, choix de cristalloïdes et possibilité d’utiliser des vasopresseurs [p. 63]. La correction précoce des troubles de la coagulation repose sur des médicaments hémostatiques (acide tranéxamique ou fibrinogène) et sur un protocole de transfusion massive approchant un ratio CGR/plasma/plaquettes de 1:1:1, efficace pour diminuer mortalité et besoins transfusionnels; une administration préhospitalière peut être envisagée selon les moyens [p. 63]. Le document souligne que l’absence de DCR précoce expose à l’arrivée au bloc de patients exsangues, hypothermes et hypocoagulables, et que cette stratégie peut être envisagée largement chez les traumatisés graves, notamment en contexte d’afflux de blessés par armes de guerre [p. 58][p. 64][p. 65]. L’élaboration du DCR s’appuie sur des données militaires (JTTR) et son transposage au civil pour les attentats est explicité, ce qui n’altère pas le cadre réglementaire ni les compétences en France [p. 61][p. 62]. Sur le plan organisationnel préhospitalier, le document indique que l’attribution des destinations ne doit pas retarder l’évacuation, que les gestes se poursuivent en transport si besoin, avec des filières dédiées et des kits damage control (matériel d’hémostase, acide tranéxamique) prépositionnés [p. 101].

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Le document décrit une stratégie de damage control resuscitation (DCR) en vol qui priorise la maîtrise de l’hémorragie, l’administration précoce de produits sanguins, l’acide tranexamique dans les 3 heures, une supplémentation en calcium pendant la transfusion, et ne recourt aux vasopresseurs qu’en dernier ressort [p. 11]. Les indications de transfusion sont précisées avec un ordre de préséance (sang total en premier, à défaut composants en équilibre) et des objectifs de réanimation incluant pouls radial palpable, amélioration de l’état mental, PA systolique > 100 mmHg (> 110 mmHg en cas de TBI) et MAP > 60 mmHg [p. 18]. En choc traumatique, le texte insiste sur le contrôle du saignement, la prévention de l’hypothermie, l’utilisation de l’acide tranexamique et le maintien des cibles tensionnelles, avec orientation vers le protocole transfusionnel [p. 30]. En arrêt traumatique, il préconise de débuter par une transfusion de produit sanguin et d’éviter les cristalloïdes, d’adresser les causes létales réversibles, et de considérer une hypocalcémie post‑transfusionnelle si la contractilité est médiocre [p. 31]. La supplémentation calcique fait partie du DCR/massive transfusion, avec précautions selon la forme (risque d’extravasation avec le chlorure; le gluconate est préféré hors urgence; interactions avec bicarbonate/phosphates) [p. 99][p. 100]. Les vasopresseurs ne sont envisagés qu’après optimisation du volume; la dopamine n’a pas d’indication en choc hémorragique tant que la réanimation par sang/liquides n’est pas maximisée [p. 11][p. 109]. La conversion d’un garrot est contre-indiquée chez un patient en choc hémorragique; elle n’est envisagée que si l’hémorragie est compressible et sous surveillance étroite [p. 170]. En France, un protocole militaire étranger ne modifie ni le cadre réglementaire ni le champ de compétence des intervenants.

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Ce CPG préhospitalier met l’accent sur une resuscitation hémostatique de type damage control avec priorité au sang total (notamment CS‑LTOWB/LTOWB), une utilisation minimale à nulle de cristalloïdes, et une supervision/formation dédiées des équipes et de leurs directeurs médicaux [p. 2][p. 4]. Les principes incluent la reconnaissance rapide du choc hémorragique, la prévention de l’hypothermie, le contrôle mécanique des hémorragies (tourniquets, pansements hémostatiques), et le remplacement par produits sanguins, le sang total étant optimal puis, à défaut, une thérapie par composants en ratio 1:1:1 [p. 4]. Il propose un objectif de pression artérielle systolique de 90–110 mmHg, l’utilisation d’acide tranexamique si la prise en charge survient à moins de 3 heures, et la prévention de l’hypocalcémie par administration de calcium, notamment lors de transfusions multiples [p. 5][p. 7]. La décision de transfuser repose sur des critères protocolisés (ex. critères du Ranger Regiment; score ABC ≥2) afin de cibler les patients en choc hémorragique et de limiter le gaspillage [p. 5]. Les signes cliniques de choc comprennent notamment une PAS <100 mmHg, une tachycardie >100/min, une altération de l’état mental, une peau pâle/cyanosée et un saignement persistant non compressible [p. 19]. Une étude de cohorte en Afghanistan suggère une baisse de mortalité chez les patients ayant reçu une transfusion sanguine préhospitalière intégrée à une stratégie de damage control resuscitation [p. 4]. Sur le plan qualité/sécurité, le CPG prévoit l’usage de réchauffeurs agréés (température de sortie ≤42 °C), le respect strict des conditions de stockage et de traçabilité (Safe‑T‑VUE, conteneurs), et l’arrêt immédiat en cas de réaction transfusionnelle avec prise en charge appropriée; une formation régulière et un suivi PI sous responsabilité du directeur médical sont précisés [p. 6][p. 18][p. 22][p. 7][p. 9]. Rappel: ces protocoles militaires étrangers n’emportent aucune modification du cadre de compétence ni de la réglementation en France.

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La PCC adapte la damage control resuscitation (DCR) pour combler le délai vers la prise en charge définitive, avec des objectifs de retour à un état de conscience normal, une PAS cible 100–110 mmHg et la stabilisation des constantes, tout en intégrant la réévaluation MARCH et la prévention de l’hypothermie [p. 17]. Le contrôle hémorragique est itératif: réévaluer garrots et pansements, resserrer/ajouter un garrot ou utiliser des pansements hémostatiques avec méchage si besoin, remplacer tout garrot posé sur l’uniforme par un garrot sur peau, et vérifier la perfusion distale pour éviter un effet de garrot veineux et un syndrome des loges [p. 17][p. 11]. La conversion des garrots est envisagée selon TCCC lorsque le saignement est contrôlable, sans retrait au-delà de 6 heures; vérifier également la contention pelvienne [p. 18][p. 11]. En cas de choc hémorragique, établir un accès IV/IO et initier une réanimation par produits sanguins selon DCoT/TCCC, avec calcium et TXA selon TCCC; réévaluer après chaque unité, viser au minimum un pouls radial palpable ou une amélioration neurologique, puis une PAS >90 jusqu’à 100–110 mmHg, et interrompre les apports une fois un objectif atteint [p. 18][p. 11][p. 12]. Si le choc persiste malgré le contrôle de l’hémorragie, rechercher un saignement résiduel, distinguer hypovolémie et choc réfractaire (échographie si disponible) et traiter les causes non hémorragiques; un vasopresseur peut être envisagé si l’hypotension persiste malgré une réanimation appropriée, selon protocoles/avis [p. 12][p. 18][p. 29]. En contexte MASCAL de PCC, l’allocation des ressources est plus conservatrice, avec possible implication de personnels non médicaux, documentation systématique, inventaire, et communication des besoins d’évacuation/réapprovisionnement (dont sang); des besoins de transfusion/ventilation dans la première heure signalent un patient très consommateur de ressources [p. 9][p. 11][p. 18][p. 59]. Rappel: ces recommandations militaires étrangères ne modifient pas le champ de compétence ni la réglementation française.

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Le document décrit une prise en charge ERC centrée sur le contrôle de l’hémorragie et une réanimation « damage control » immédiate en cas de choc hémorragique: accès IV/IO multiples, acide tranexamique si <3 h, transfusion précoce de produits sanguins (LTOWB, FWB ou composants en 1:1:1) et apport calcique, avec réévaluations répétées et remplacement des champs saturés pour identifier les saignements persistants [p. 9], [p. 16]. Il met l’accent sur la préparation avant transport (produits sanguins, tubulures, calcium), la poursuite de la réanimation, et une transmission structurée (horodatage et localisation des garrots, gestes hémostatiques, volumes transfusés, TXA et calcium) [p. 9], [p. 16], [p. 17]. La conversion d’un garrot vers un pansement compressif/hémostatique est envisagée si absence de choc, surveillance rapprochée possible, et hors amputation, idéalement avant 2 h; un garrot en place >4 h ne doit pas être déposé sans capacités de surveillance et de prise en charge adaptées [p. 16]. Concernant l’REBOA, un ballon en zone 1 ne doit pas être transporté gonflé; en zone 3, un transport gonflé reste exceptionnel, sur courte distance, avec occlusion <30 minutes (maximum 60 minutes) et sécurisation stricte [p. 9]. La surveillance clinique inclut la perfusion et la diurèse, l’utilisation de cristalloïdes en entretien une fois les objectifs atteints, la stabilisation du bassin par PCD si indiqué, et la réévaluation continue des dispositifs hémostatiques [p. 17]. Le document souligne aussi la vigilance vis-à-vis de l’hypocalcémie sous transfusion et la non‑compatibilité d’administration du calcium et du bicarbonate sur la même ligne IV [p. 19]. Ces recommandations proviennent d’un contexte militaire d’En Route Care et n’emportent aucune modification du cadre de compétence ni de la réglementation française.

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La DCR face au choc hémorragique dans les DCBI vise un contrôle hémorragique rapide et une transfusion massive en moins de 40 minutes, avec une approche d’équipe coordonnée, en privilégiant le sang total (LTOWB) ou, à défaut immédiat, une réanimation équilibrée par composants en attendant du sang total frais via une Walking Blood Bank [p. 4]. À l’arrivée, activer sans délai un protocole de transfusion massive en évitant les cristalloïdes, obtenir des voies d’abord fiables et rapides (IO possible mais à ne pas utiliser seul; gros cathéter périphérique ou voie centrale sus-diaphragmatique) et préparer un dispositif de transfusion rapide si pré-alerte; réévaluer/resserrer les garrots à mesure que la pression artérielle remonte et maintenir la chaleur [p. 5][p. 6]. La gestion des voies aériennes est dépriorisée au profit de la circulation: une canule nasopharyngée et l’assistance ventilatoire sont privilégiées pendant la transfusion et le contrôle de l’hémorragie; l’anesthésie/intubation avant réanimation expose à l’effondrement cardiovasculaire [p. 4]. En cas d’arrêt en lien avec l’hémorragie, poursuivre une RCP de qualité tout en posant une voie centrale pour transfuser avant toute thoracotomie de réanimation; intuber après retour d’activité cardiaque et réaliser une échographie thoracique de contrôle [p. 6]. La séquence TAROT structure la prise en charge initiale: T (tourniquets/pelvic binder et évaluation), A (accès de gros calibre), R (réanimer par le sang, protocole de transfusion massive), O (contrôle vasculaire proximal, stabilisation orthopédique, débridement), T (damage control avec shunts/fermeture temporaire et reprogrammation précoce) [p. 5]. Avant le bloc, des adjuvants peuvent aider sans retarder la chirurgie selon la morphologie: tourniquet jonctionnel; REBOA zone 3 avec temps d’occlusion le plus court possible et contrôle de la perfusion distale après dégonflage, avec limites en cas d’accès fémoral compromis; en situation multi-victimes, REBOA et AAJT peuvent faciliter le contrôle hémorragique [p. 6][p. 7]. Ces patients requièrent des volumes transfusionnels massifs et peuvent saturer de petites équipes; l’activation d’une Walking Blood Bank présélectionnée et une planification MASCAL sont souvent nécessaires, en priorisant la victime la plus critique [p. 7]. Rappel: protocole militaire étranger; il ne modifie pas le champ de compétence ni la réglementation française.

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Le DCR en contexte de Prolonged Field Care (PFC) vise une reconnaissance et une intervention très précoces face à l’hémorragie menaçante, en priorisant le contrôle externe des saignements et la transfusion rapide pour maintenir la perfusion, tout en limitant les cristalloïdes et en prévenant l’hypothermie/l’acidose [p. 3]. Les signes d’alerte incluent des lésions très évocatrices (amputations proximales, plaies pénétrantes thoraco-abdominales, hémorragies jonctionnelles) et des marqueurs cliniques de choc et de coagulopathie; des examens (FAST, biologie) peuvent aider sans retarder la mise en œuvre du DCR [p. 4]. Le contrôle hémorragique suit les mesures TCCC (garrots de membre, méchage, pansements compressifs/hémostatiques, garrots jonctionnels, ceinture pelvienne) avec, selon les capacités, recours exceptionnel à l’AAJT ou au REBOA par une équipe avancée [p. 4][p. 6]. La réanimation privilégie les produits sanguins — sang total en premier, sinon composants en ratio équilibré — l’administration précoce améliorant la survie; les cristalloïdes ne sont qu’un ultime recours en absence de sang chez un patient en choc [p. 6][p. 21]. Le sang total peut être frais ou conservé (LTOWB); le FDP peut initier la réanimation, et seuls des personnels formés doivent administrer les produits et gérer les réactions transfusionnelles [p. 8]. Les adjuvants incluent l’acide tranexamique administré précocement (dans les 3 heures) et la correction de l’hypocalcémie liée aux pertes et aux produits citratés, en utilisant des voies séparées de celles des produits sanguins [p. 8][p. 9][p. 22]. La surveillance vise à maintenir oxygénation/ventilation adéquates, éviter l’hypotension et suivre les tendances des constantes, du CO2 expiré et de la diurèse; l’évaluation de la réponse privilégie l’amélioration des tendances, avec recours à la téléconsultation ou une prise en charge expectative si les objectifs restent inatteignables [p. 9][p. 12]. Cette CPG militaire TCCC/JTS pour l’environnement Role 1/PFC est structurée en options « minimum/mieux/meilleur » et n’altère pas la réglementation ni le champ de compétence en France [p. 3][p. 21].

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Le document définit le choc hémorragique par une altération de l’état mental en l’absence de lésion cérébrale et/ou un pouls radial faible ou absent, et envisage un démarrage immédiat des efforts de réanimation du choc [p. 3][p. 5][p. 6]. Le contrôle initial des hémorragies comprend l’application d’un ceinturon pelvien en cas de suspicion de fracture du bassin, le marquage des garrots et leur réévaluation/réajustement sur peau nue pour garantir l’hémostase [p. 5][p. 7]. Un abord IV/IO est indiqué en cas de choc ou de risque significatif; l’acide tranexamique est préconisé précocement chez les blessés susceptibles de nécessiter une transfusion ou présentant certaines lésions (amputations majeures, trauma pénétrant du tronc, saignement sévère, TCC significatif ou altération post-blast), dans une fenêtre ne dépassant pas 3 heures [p. 6]. Les produits sanguins sont les fluides de choix, avec priorité au sang total O à faible titre puis aux combinaisons plasma/CGR/plaquettes, et des mesures de prévention de l’hypothermie doivent accompagner la réanimation; hors état de choc, pas de perfusion immédiate et hydratation orale possible si le blessé peut avaler [p. 6]. La transfusion doit être initiée dès que possible après une hémorragie menaçante; un apport de calcium est prévu après la première unité transfusée; en l’absence d’Rh négatif disponible, l’Rh positif est utilisé en contexte de choc; le sang total frais non criblé n’est envisagé que sous direction médicale appropriée par du personnel formé [p. 7]. Les objectifs incluent l’amélioration de l’état mental et une PAS cible d’environ 100 mmHg; chez un blessé avec TCC suspect et pouls radial faible/absent, viser le retour d’un pouls radial normal, la prise en charge du choc hémorragique primant sur celle du TCC (et sur celle des brûlures le cas échéant) [p. 7][p. 9][p. 13]. En cas de choc réfractaire à la réanimation liquidienne, un pneumothorax sous tension non traité est à envisager et à traiter (décompressions à l’aiguille répétées ou thoracostomie digitale/drain au 5e espace intercostal ligne axillaire antérieure) selon les compétences et autorisations [p. 7]. Une réévaluation fréquente est soulignée; en cas de récidive du choc, recontrôler les hémorragies externes et reprendre la réanimation selon ces principes; ces recommandations TCCC relèvent d’un contexte militaire et ne modifient pas le champ de compétence ni la réglementation française [p. 7].

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