Triage et afflux de victimes

Le document définit l’afflux comme limité, saturant ou massif selon la capacité du système de soins à absorber la demande, et précise que le triage est un acte médico-organisationnel dynamique appuyé par la régulation médicale pour délivrer le « juste soin » et organiser les flux [p. 68-71]. Le triage répartit les blessés par catégorisation « 2 + 1 » (UA/T1 prioritaires, UR/T2 différables, T3 soins minimes) avec code couleur rouge/jaune/vert, et plusieurs référentiels existent, y compris issus de la médecine de guerre (SAN 101, Otan), sans que cela ne modifie le cadre réglementaire français ni les compétences professionnelles en France [p. 71-72]. En zone d’extraction, le repérage secouriste de type START-like (rouge/jaune/vert/noir) vise à localiser, identifier les détresses et extraire rapidement vers PRV/PMA [p. 72-74]. Au PRV/PMA, l’identification (FMA/bracelet, SINUS ou numérotation) est obligatoire et le tri médical se fait en deux temps (coup d’œil à l’entrée puis examen rapide), avec des précisions pour certaines situations comme les brûlures (UA si > 15 % de SC ; UR si < 15 %) [p. 74-76]. À l’hôpital, le tri médico-chirurgical oriente les UA vers SAUV/déchocage/bloc/réanimation et les UR vers les urgences, puis les patients sont classés par type de service d’hospitalisation plutôt que par UA/UR [p. 76]. Le volet Amavi du plan blanc prévoit l’accueil des arrivées spontanées, un tri binaire UA/UR dès l’entrée avec circuit EU vers damage control, et renforce l’identito-vigilance (IPP unique coordonné avec SINUS) [p. 108, p. 197]. La régulation fragmente l’afflux qualitativement (catégorisation) et quantitativement (répartition multi-destinations) pour éviter la submersion des structures de proximité [p. 70-71]. En afflux saturant/massif, le damage control aide à augmenter la capacité en écourtant les temps opératoires, le monitorage rapide de l’hémostase n’étant qu’une aide au triage ; aucun blessé n’est délaissé, et la catégorie « expectant » ne peut être envisagée qu’à l’hôpital, dans un cadre de limitation thérapeutique [p. 72, p. 116, p. 122].

✦ Analyse rédigée par CAP RESCUE Bot, notre assistant IA, et vérifiée par une seconde IA à partir des pages citées.

Le document recense les principaux systèmes de triage en afflux massif: START/JumpSTART pour le triage primaire, SALT pour trier, réaliser des gestes salvateurs et orienter vers un point de rassemblement, et les critères MUCC pour assurer l’interopérabilité des outils [p. 4], [p. 24]. Il souligne l’importance d’éloigner les patients de la zone de danger vers un Casualty Collection Point, utilisé pour l’assemblage, le triage, la stabilisation et l’évacuation lorsque la demande dépasse la capacité de transport [p. 4], [p. 22]. Le contrôle des hémorragies et le transport rapide vers un centre de traumatologie, avec accès précoce au bloc en cas d’hémorragie interne suspectée, sont des priorités (Hartford Consensus) [p. 3]. Des retours d’expérience indiquent que l’insécurité de la scène compromet le triage (sous-triage observé) et que des équipes préhospitalières avancées réduisent la sur-triage (attentats de Londres 2005) [p. 6], [p. 19]. La formation et l’entraînement (cours SALT/START, BDLS/ADLS, exercices multidisciplinaires) améliorent des performances, mais des limites existent (déclin de rétention à 6 mois, sur/sous-triage selon méthode et expérience) [p. 8], [p. 10], [p. 22], [p. 20]. Des adaptations et comparaisons d’algorithmes sont rapportées (ajout d’une catégorie “Orange” à START en simulation; triage plus rapide/plus précis avec SMART vs SALT; critères MUCC communs) [p. 19], [p. 22], [p. 24]. Les spécificités pédiatriques sont prises en compte via JumpSTART et des ressources dédiées, avec des différences fondamentales entre triage adulte et pédiatrique rappelées [p. 10], [p. 32], [p. 4]. Beaucoup de références sont américaines et/ou militaires [p. 3], [p. 20] ; cela ne modifie pas le champ de compétence ni la réglementation française.

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Le document souligne que, lors d’un afflux de victimes en Prolonged Casualty Care (PCC), la base de l’efficacité repose sur un triage précis pour le traitement et l’évacuation, associé à une gestion rigoureuse des ressources (personnels médicaux et non médicaux, matériels, communications, plateformes d’évacuation), avec une allocation plus conservatrice qu’en milieu doté et un triage répété en continu [p. 9][p. 10]. Il précise des points décisionnels pour reconnaître une situation MASCAL en PCC (menace, estimation du nombre de victimes, limites de ressources, accès, possibilités d’évacuation, communication) et pour adapter la classe de triage au contexte opérationnel en restant agile [p. 9][p. 10]. En cas de contraintes majeures, des « crisis standards of care » et des délégations de tâches à du personnel non spécialisé peuvent être nécessaires, le niveau de prise en charge étant dicté par le volume de victimes, les ressources et les compétences disponibles [p. 9]. Les principes clés insistent sur la simplicité, l’évitement des interventions à fort coût/faible bénéfice, la priorité aux atteintes réversibles des voies aériennes chez les patients récupérables, et la conservation/rationnement des ressources rares (dont sang et médicaments) [p. 10]. L’annexe décrit des principes initiaux (première heure critique; actions immédiates sans outils formels: sécurisation, contrôle des hémorragies, désobstruction) et des classes de triage (1 à 3) avec objectifs et actions gradués selon les premières heures, incluant la réserve/limitation d’actes très consommateurs (intubation, transfusion) quand les ressources sont limitées [p. 59][p. 61][p. 62]. La coordination opérationnelle, la communication avec le commandement et l’évacuation, ainsi que la documentation standardisée (carte TCCC, feuille PCC, AAR), sont présentées comme essentielles pour orienter les priorités et assurer le relais d’information [p. 10][p. 20]. Rappel: protocole militaire étranger; il ne modifie pas la réglementation ni le champ de compétence en France.

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Le document USFA/FEMA vise à soutenir la planification et la préparation des services incendie/EMS face aux tueries de masse (AS/MCI), en harmonisant tactiques, communications et SOP avec les forces de l'ordre pour des opérations efficaces, afin de maximiser la survie [p. 2][p. 3]. Il met en avant la coordination pré-planifiée et la mise en place de politiques locales pour une réponse intégrée, avec pour objectif de sauver le plus grand nombre de vies [p. 3]. Le Hartford Consensus y est cité pour souligner que le contrôle précoce des hémorragies est central; l'acronyme THREAT structure les actions: suppression de la menace, contrôle des hémorragies, extraction rapide, évaluation médicale, transport [p. 3]. Dans la conduite d'opération, la check-list indique d'insister sur triage, traitement et extrication rapides; d'établir des points de regroupement des victimes, des itinéraires d'évacuation et des zones d'atterrissage; et d'organiser le triage, le traitement (incluant le contrôle des hémorragies) et les portails/sites de transport, avec enregistrement et traçabilité des victimes [p. 5]. Le document décrit un effet de tri inversé où les blessés légers s'auto-évacuent vers la périphérie ou les hôpitaux, pouvant retarder la prise en charge des blessés graves et engorger les urgences avant leur arrivée [p. 6]. Il prévoit aussi la notification des hôpitaux pour activer leurs plans d'incidents avec afflux massif de victimes (MCI) [p. 5]. Rappel: ce cadre américain ne modifie pas le champ de compétence ni la réglementation française.

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En afflux de victimes radiologiques/nucléaires, le triage initial se fait sur les lésions conventionnelles, puis un triage secondaire intègre l’estimation de dose dès que possible, avec des retriages itératifs à mesure que les ressources évoluent [p. 10]. Les blessés avec atteinte combinée (irradiation/contamination + trauma/brûlures) sont reclassés vers une catégorie de gravité supérieure, et une dose suspectée >6 Gy conduit à une orientation « expectant » tant que les moyens sont limités [p. 10]. En exposition isolée, le délai d’apparition des vomissements et/ou une hyperthermie peuvent orienter précocement l’estimation de dose, mais le critère « temps jusqu’à l’émèse » est imprécis et à haut risque de faux positifs; la déplétion des lymphocytes constitue l’indicateur biologique précoce le plus fiable lorsqu’elle est disponible [p. 10][p. 15]. En contexte de masse, les exposés 1–2 Gy sans traumatisme peuvent être suivis en ambulatoire et évacués par moyens non médicaux avec surveillance rapprochée, tandis que les expositions >2 Gy justifient hospitalisation et évacuation prioritaire vers des soins spécialisés, le traitement restant essentiellement de soutien en phase prodromique [p. 15]. La gestion opérationnelle de l’afflux repose aussi sur des moyens adaptés: tests au lit du malade avec NFS pour appuyer la biodosimétrie, dispositifs de communication pour le commandement/contrôle, traçabilité, et filières de déchets contaminés [p. 34]. La décontamination, effectuée sans aérosoliser et en protégeant visage et plaies, suit un ordre prioritaire (orifices, plaies/brûlures, peau/cheveux), contribuant à sécuriser le triage et la prise en charge [p. 9]. Ce protocole JTS, de nature militaire/étrangère, ne modifie pas le champ de compétence ni la réglementation française.

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Le document décrit un triage MASCAL où les priorités évoluent avec le temps depuis la blessure; la première heure est critique, on ne perd pas de temps avec des outils formels, et les premières actions sont l’extraction/neutralisation de la menace, l’arrêt des hémorragies externes et la libération des voies aériennes [p. 12]. Chaque évaluation de patient doit durer moins de 60 secondes; des besoins précoces en transfusion et en ventilation signalent des patients très consommateurs de ressources, et la chirurgie de contrôle des dommages a peu d’impact après la première heure [p. 12]. Quatre catégories sont précisées avec exemples: I Immédiat (toute problématique MARCH, obstruction des voies aériennes, thorax volet/ouvert, pneumothorax/hémothorax sous tension, hémorragie massive, brûlures 20–70 %, constantes instables, TBI sévère), II Différé, III Minimal (en contexte de combat, peuvent rester armés), IV Expectant; cette dernière n’est utilisée qu’en opérations de combat et/ou quand les moyens ne suffisent pas; en temps de paix, on suppose une chance de survie pour tous [p. 12]. La méthode START est proposée: évaluer et traiter rapidement avec l’aide des témoins, déplacer les valides, appliquer les critères RPM 30–2–Can Do pour classer en Immédiat sinon Différé, puis étiqueter et passer au suivant [p. 12]. Le document prévoit, en situation CBRNE avec afflux, la planification de plateformes d’évacuation « propres/sales », l’emploi prioritaire de moyens déjà contaminés, la prise en compte des contraintes de décontamination et de ravitaillement, des limitations de vol sous MOPP, et des LZ propres/sales selon vent, terrain et itinéraires alternatifs [p. 79]. En cas d’afflux massif, la passation peut exceptionnellement se faire sur l’hélipad plutôt qu’au chevet, avec remise de la documentation de soins et traçabilité des procédures, résultats et constantes au moment du handover [p. 223]. Il s’agit d’un protocole militaire étranger qui ne modifie pas le champ de compétence ni la réglementation française.

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Le document définit une situation à nombreuses victimes comme un événement d’ampleur, souvent un accident catastrophique à effet limité (environ 10 à 100 victimes), imposant une méthode de travail spécifique avec triage, du fait d’une inadéquation initiale des moyens aux besoins [p. 373]. Il décrit des événements exceptionnels générant un afflux de victimes, avec complexité opérationnelle et risques collectifs (panique, mouvements de foule), et prévoit des mesures de gestion de l’attroupement en vue de faciliter l’organisation des secours [p. 338]. L’approche initiale comprend l’analyse des dangers, la détermination du nombre de victimes, l’application des principes « nombreuses victimes » (repérage), la transmission rapide du nombre et de la gravité apparente, et la demande de renforts adaptés [p. 66]. Le repérage/tri est très rapide, fondé sur des critères simples et un code couleur: noir (décès certain ou inconscient ne respirant pas après LVA), rouge (inconscient respirant après LVA, hémorragie, ou détresse vitale), jaune (conscient sans détresse vitale ne pouvant se déplacer), vert (exposé sans détresse vitale pouvant se déplacer), avec évaluation brève des fonctions et seuils adultes indicatifs (FR > 30/min, FC > 120/min) [p. 375]. Le document prévoit des gestes immédiats ciblés lors du repérage (ex. LVA, contrôle d’hémorragie) et des adaptations en cas d’afflux: possibilité de déléguer une compression à la victime/témoin, usage de pansements compressifs avec contre-appui pour zones non garrotables, recours à une gaze hémostatique avec maintien de la compression, et possible recours au garrot dans des contextes de nombreuses victimes [p. 120][p. 122][p. 125][p. 117][p. 375]. Il intègre la dimension psychologique: orientation vers la CUMP lors d’événements impliquant de nombreuses victimes et vigilance vis‑à‑vis des facteurs critiques de stress au sein des équipes [p. 15][p. 23].

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