Traumatisme crânien

Cette CPG de prise en charge en milieu austère (Prolonged Field Care, rôle 1) s’applique après les TCCC lorsque l’évacuation est retardée; elle vise surtout à prévenir les lésions secondaires du cerveau par une évaluation et une prise en charge structurées du traumatisme crânien fermé ou ouvert [p. 2]. La sévérité est classée par le score de Glasgow (GCS), avec recherche de signes d’alerte et examen neurologique détaillé; l’échographie de la gaine du nerf optique peut aider sans remplacer l’examen et ne doit pas être réalisée en cas de globe ouvert [p. 3]. La surveillance doit maintenir une oxygénation/ventilation adéquates, éviter l’hypotension, suivre régulièrement pupilles et GCS, et, en cas de voie aérienne avancée, cibler un EtCO2 de 35–45 mmHg; la triade de Cushing est un signe tardif de gravité [p. 4]. Le contrôle hémodynamique vise une PAS >110 mmHg avec maîtrise des hémorragies (y compris du scalp), usage possible de l’acide tranexamique selon TCCC, recherche d’autres causes de choc, et éviction des solutés hypotoniques ainsi que des colloïdes/hetastarches [p. 5]. La gestion des voies aériennes/ventilation inclut la considération d’une voie aérienne définitive si GCS ≤8 ou compromission, des objectifs SpO2 élevés sous ventilation et EtCO2 35–45 mmHg, l’évitement de l’hyperventilation sauf herniation imminente, et l’emploi prudent de la PEP en surveillant ses effets [p. 6][p. 8]. En cas d’ICP élevée suspectée, le positionnement (jusqu’à vertical si sûr) peut aider, toute hypotension doit être traitée en premier, et les gestes neurochirurgicaux invasifs ne sont pas recommandés sans formation et téléconsultation experte [p. 8]. Le contrôle infectieux impose de panser sans irriguer ni tasser les plaies crâniennes ouvertes et d’instaurer une antibioprophylaxie pénétrant le SNC (p. ex. céphalosporines, avec ajout de métronidazole si souillure), tandis que les crises doivent être traitées par benzodiazépine avec prophylaxie antiépileptique précoce (p. ex. lévétiracétam) et consideration d’une voie aérienne après contrôle [p. 8][p. 9][p. 10][p. 21]. La fièvre doit être traitée (dont paracétamol et refroidissement de surface) en évitant les AINS, la natrémie visée est légèrement élevée, la glycémie cible 100–180 mg/dL, et le transport se prépare avec prémédication, tête surélevée, tête vers l’avant en avion, vigilance sur l’altitude et l’usage des curares [p. 10][p. 11][p. 21]. Rappel: ce protocole militaire étranger ne modifie pas le cadre de compétence ni la réglementation en France.

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Le JTS va jusqu'aux soins austères prolongés.

Le guide définit le TBI (léger, modéré, sévère) et l’intègre au triage MASCAL: TBI sévère inconscient = immédiat, TBI modéré stable = différé, TBI léger = minimal [p. 12][p. 29]. La prise en charge des voies aériennes vise une oxygénation/ventilation contrôlée (SpO2 > 95 %, ETCO2 35–45) avec recours à une voie aérienne avancée si baisse de conscience, suspicion d’engagement ou dégradation, sous monitorage capnographique et oxymétrique continus [p. 13][p. 14][p. 29]. La réanimation hémodynamique chez le TBI cible une PAS > 110 mmHg; l’immobilisation spinale est envisagée en évitant la compression des veines du cou [p. 29][p. 30]. En cas d’hypertension intracrânienne: surélever la tête, utiliser une solution saline hypertonique (ou mannitol), viser une CPP > 60, rester en normoventilation et, en cas de signes d’engagement, maintenir une ETCO2 autour de 35 mmHg et solliciter un avis médical en cas de vol prolongé [p. 29]. L’acide tranexamique est utilisé dans les TBI modérés à sévères; une prophylaxie anticonvulsivante par lévétiracétam est recommandée en TBI sévère, et des benzodiazépines sont indiquées en cas de crise, en rappelant que la paralysie masque sans arrêter la crise [p. 29][p. 48][p. 129]. Les corticostéroïdes (ex. dexaméthasone) ne sont pas indiqués dans le TBI en raison d’une augmentation de la mortalité [p. 103]. En contexte d’altération de l’état mental menaçant la sécurité en hélicoptère, une sédation/paralysie et une intubation prophylactiques peuvent être justifiées avec surveillance étroite [p. 33]. Rappel: il s’agit d’un protocole militaire américain qui ne modifie pas la réglementation ni le champ de compétence en France.

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Le document place l’évaluation des traumatismes crâniens au volet D de l’ABCDE: évaluation du niveau de conscience (AVPU/GCS), de la glycémie, des pupilles, de la motricité/sensibilité et dépistage des convulsions, avec immobilisation rachidienne si suspicion de traumatisme [p. 28; p. 50; p. 63]. Les signes évocateurs de lésion grave incluent confusion, léthargie, crises, vomissements, céphalées, déformation du crâne, ecchymoses périorbitaires/signe de Battle, écoulement de sang ou de liquide clair par l’oreille ou le nez, anisocorie et déficit focal; une altération tardive peut révéler un traumatisme crânien [p. 50; p. 55; p. 135]. Sur le plan physiopathologique, tout saignement ou œdème dans une boîte crânienne rigide augmente la pression intracrânienne, compromet la perfusion et peut entraîner une herniation létale [p. 55]. La prise en charge décrite comprend oxygène si hypoxie, contrôle/administration de glucose en cas d’hypoglycémie ou si non mesurable, benzodiazépine en cas de crise (sulfate de magnésium si crise chez une femme enceinte), antibiothérapie IV si fracture crânienne ouverte, absence d’alimentation orale, et surélévation de la tête à 30° en cas d’anisocorie sans suspicion de lésion cervicale; un transfert précoce vers un centre disposant d’expertise neurochirurgicale est planifié [p. 28; p. 50; p. 55]. Le GCS structure la surveillance (13–15 léger, 9–12 modéré, ≤8 sévère); un GCS <9 justifie un transfert pour TDM dans les 2 heures si possible et une prise en charge des voies aériennes par un intervenant avancé [p. 184; p. 65; p. 50]. La réévaluation ABCDE est fréquente (idéalement toutes les 15 minutes) et les patients immobilisés sont surveillés pour les vomissements afin d’éviter l’inhalation [p. 55; p. 65]. Chez l’enfant, les TCC sont une cause majeure de décès et l’œdème cérébral aigu est fréquent après un traumatisme sévère, d’où un transport urgent vers une structure de soins critiques et/ou chirurgicale [p. 77]. L’anamnèse recherche céphalées, nausées/vomissements, confusion, troubles visuels et des médicaments altérant la coagulation qui augmentent le risque d’hémorragie retardée [p. 57].

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Le guide décrit que tout traumatisme crânien associé à des signes de commotion doit être présumé sévère, avec retrait de l’activité, repos, surveillance et accès aux soins si des signes d’alerte sont présents [p. 233-235]. Les signes d’alerte comprennent notamment une brève perte de réponse, une altération du comportement/de la parole/de l’équilibre, des vomissements répétés, un déficit moteur ou sensitif, une céphalée intense > 2 h malgré antalgique, des troubles visuels, un écoulement sanguin ou clair par le nez/les oreilles/la bouche, ou une inconscience avec respiration anormale [p. 233-235]. Le document souligne que beaucoup de traumatismes crâniens sont mineurs, que les signes peuvent apparaître avec retard (heures à jours) et qu’une lésion du rachis doit être envisagée en cas de choc ou de chute [p. 234-235]. En cas d’inconscience avec respiration normale, l’ouverture des voies aériennes peut être assurée (head-tilt-chin-lift ou jaw thrust en cas de suspicion de rachis si l’aide arrive vite), voire une mise en position latérale en respectant l’alignement rachidien si l’aide est éloignée et avec au moins deux intervenants; si la respiration est anormale, la RCP est indiquée [p. 128, p. 130, p. 133]. Des éléments de preuve suggèrent que des positions latérales « trauma » (dont HAINES) limitent mieux les mouvements cervicaux que la PLS standard, et une recommandation clinique soutient la latéralisation en alignement chez l’inconscient traumatisé, sans preuve de nocivité identifiée [p. 133]. L’échelle AVPU est présentée comme un outil simple et rapide d’évaluation de la conscience, avec des corrélations variables au GCS et des preuves limitées; tout résultat inférieur à « A » est considéré anormal et motive un recours aux soins [p. 132-133]. Le guide rappelle qu’un traumatisme crânien peut déclencher une crise convulsive; rien ne doit être forcé entre les dents et, après la crise, la respiration doit être vérifiée [p. 295]. Ces recommandations internationales n’emportent pas modification du champ de compétence ni de la réglementation française.

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Le document intègre le traumatisme crânien dans l’algorithme PCC post‑TCCC et rappelle la variabilité clinique des TBI (ouverts/fermés), leur classification par GCS (léger/modéré/sévère) et, quand possible, l’élévation du tronc à environ 30° avec maintien des précautions cervicales [p.5][p.26][p.70]. Il décrit une évaluation neurologique structurée et répétée (GCS, pupilles, MACE2, RASS), jusqu’à horaire en « best », et renvoie aux ressources d’annexe pour l’examen neuro et les signes d’hypertension intracrânienne [p.27][p.45][p.67][p.70][p.71]. La prise en charge locale des plaies crâniennes met l’accent sur l’hémostase, le retrait des souillures et la protection des structures exposées, avec antibiothérapie en cas de plaie ouverte ou fracture du crâne [p.27][p.28][p.29]. En cas d’aggravation ou d’HTIC, sont mentionnés l’usage de solution saline hypertonique, des objectifs d’oxygénation (>94% et <99%) et de capnie (ETCO2 35–40), et une hyperventilation transitoire en cas d’engagement, tout en recherchant des causes non neurologiques à toute dégradation brutale [p.28][p.71]. Les objectifs hémodynamiques incluent le maintien d’une pression artérielle systolique adéquate par remplissage, l’emploi possible de vasopresseurs sous protocole/supervision, et l’acide tranexamique est cité; l’analgésie/sédation doit être minimisée pour préserver l’examen neurologique [p.28][p.29]. Le document aborde le traitement et la prophylaxie des crises (benzodiazépines, kétamine en réfractaire, lévétiracétam), la gestion de la température, la téléconsultation spécialisée et l’évacuation priorisée vers une capacité neurochirurgicale en cas de détérioration [p.28][p.29]. En situation MASCAL, il rappelle l’adaptation aux ressources (ex. TBI pénétrant si neurochirurgie indisponible) et le triage, avec le TBI sévère classé en « immédiat » [p.10][p.60]. Il s’agit de recommandations militaires étrangères qui ne modifient pas le champ de compétence ni la réglementation française [p.5].

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Au niveau secouriste, l’évaluation neurologique repose sur l’AVPU; tout blessé « P » ou « U » ventilant est placé en PLS, avec recherche d’anisocorie ou de mydriase bilatérale aréactive évocatrice de traumatisme crânien grave, dépistage de paralysie et immobilisation cervicale par collier [p. 92]. La prévention précoce de l’hypothermie (isolation du sol, couvertures renforcées, protection de la tête) est soulignée, l’hypothermie aggravant la coagulopathie; les enfants y sont particulièrement vulnérables [p. 92][p. 135]. L’optimisation hémodynamique diffère en cas de traumatisme crânien grave: l’objectif est une PAM ≥ 80 mmHg, avec cristalloïdes isotoniques (NaCl 0,9 %) et recours précoce aux vasopresseurs si besoin; ces cibles sont reprises à l’hôpital [p. 99][p. 106]. En pédiatrie, les traumatismes crâniens sont plus fréquents; les objectifs minimaux de PAM sont majorés de +10 mmHg par rapport aux enfants sans TBI (55 mmHg < 2 ans; 65 mmHg ≥ 2 ans), et les enfants avec TBI sont prioritaires pour une PANI avec brassard adapté [p. 132][p. 135][p. 136]. Une détresse respiratoire ou un TCG (score de Glasgow < 8) peut nécessiter une intubation avec ventilation visant normoxie et normocapnie, en tenant compte du retentissement hémodynamique chez l’enfant [p. 136]. En cas d’hémorragie associée, la prise en charge hémostatique intègre la correction précoce de la coagulopathie, avec maintien d’une numération plaquettaire plus élevée en cas de TBI et l’utilisation précoce d’agents hémostatiques dont l’acide tranexamique [p. 106][p. 138]. En contexte de brûlures, un coma impose de rechercher un traumatisme crânien associé; une surdité dans un contexte de TBI doit faire envisager une fracture du rocher et motiver un avis ORL [p. 147][p. 155]. Ces approches, en partie issues de l’expérience militaire, ne modifient pas le cadre réglementaire ni le champ de compétences en France [p. 99][p. 133].

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La prise en charge ERC des traumatismes crâniens met l’accent sur le contrôle des hémorragies et la protection des plaies crâniennes ouvertes, l’élévation de la tête à 30°, le desserrage des dispositifs cervicaux pour améliorer le retour veineux, et la protection des voies aériennes en cas de vomissements [p. 21]. En transport, prévoir des restrictions d’altitude/pressurisation pour les TBI sévères, prioriser l’évacuation vers une structure avec neurochirurgie en cas d’aggravation, et réaliser des évaluations neurologiques répétées (AVPU, GCS, MACE2/HEADS) [p. 21, p. 25]. Il faut éviter tout épisode d’hypotension ou d’hypoxie (fortement délétères), viser SBP > 110 mmHg et SpO2 > 93 %, et monitorer l’EtCO2 à 38–42 mmHg; l’hyperventilation augmente la mortalité et n’est réservée que brièvement en cas d’engagement cérébral imminent [p. 22, p. 23]. Rechercher les signes d’hypertension intracrânienne et traiter sans délai, notamment avec des solutions hypertoniques ou du mannitol, en privilégiant surtout la prévention de l’hypotension qui influence la mortalité; les sections de circulation/réanimation confirment l’objectif de SBP > 110 mmHg en TBI [p. 22, p. 17-18]. Les objectifs complémentaires incluent, si monitorage disponible, le maintien d’une CPP adéquate et d’une ICP basse, ainsi que le contrôle de la température, de l’INR, de l’hémoglobine, de la natrémie et de la glycémie; un vasopresseur peut être envisagé si la SBP reste insuffisante malgré la réanimation [p. 23]. Concernant les voies aériennes, vérifier leur adéquation et envisager une RSI en cas de menace ou de GCS ≤ 8; positionner le matériel pour surveiller la ventilation et l’EtCO2 dans l’environnement ERC [p. 12]. La prophylaxie des crises est recommandée pour les TBI sévères (ex. lévétiracétam) et les crises actives sont traitées par benzodiazépines, avec réévaluations MARCH-PAWS et contrôles glycémiques sériés [p. 23]. Ces recommandations militaires ne modifient pas le cadre de compétence ni la réglementation française.

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Ce CPG décrit, pour des contextes déployés austères, les conditions exceptionnelles où des non‑neurochirurgiens peuvent réaliser des gestes crâniens salvateurs, tout en rappelant que la prise en charge optimale d’un TBI sévère relève d’un neurochirurgien et que les résultats sont supérieurs lorsque celui‑ci est déployé et/ou l’intervention est ultra‑précoce [p. 2][p. 4]. Les interventions ne sont envisagées qu’après téléconsultation neurochirurgicale, si l’évacuation vers un neurochirurgien n’est pas possible en ≈5 heures et si la formation et les ressources sont adéquates [p. 5]. Les critères cliniques incluent un TBI fermé supratentoriel avec GCS ≤ 8, signes de latéralisation, dysfonction hémodynamique de type réflexe de Cushing, et échec des mesures de soins critiques maximales [p. 5]. Les situations à ne pas opérer comprennent l’amélioration sous traitement médical, l’insuffisance des moyens, un GCS post‑réanimation à 3 avec mydriases bilatérales fixes, ou une imagerie catastrophique au pronostic défavorable [p. 5]. La check‑list avant craniectomie insiste sur le CT sans injection si disponible, la téléconsultation, la tentative d’évacuation <5 h, la vérification des soins ultérieurs et l’optimisation préalable (ex. remplissage sanguin, solution hypertonique, anticonvulsivant, sédation) selon les autres CPG [p. 6]. Les éléments techniques pour TBI fermé portent sur le positionnement sans compression jugulaire, une hémicraniectomie large jusqu’à la base temporale en évitant le sinus sagittal, la possibilité de trous de trépan en l’absence de CT, la mise en place d’un EVD ou capteur d’ICP si disponible, et la fermeture du scalp, avec fermeture rapide si herniation extracrânienne survient après l’ouverture durale [p. 6-7]. Pour les plaies pénétrantes, l’exploration profonde est déconseillée; l’acte se limite à l’os, la dure, l’hémostase et une fermeture cutanée rapide, sans fermer une hernie cérébrale, avec pansement lâche humide, antibiothérapie IV à pénétration SNC, réanimation et évacuation au plus tôt, l’absence d’évacuation pouvant rendre l’intervention futile [p. 7]. Des exigences de performance (télé‑appui, utilisation d’une perceuse‑scie électrique) et des outils non invasifs d’aide au diagnostic (pupillométrie quantitative, NIRS, diamètre gaine du nerf optique en échographie) sont mentionnés [p. 2][p. 8][p. 11]. Ce protocole militaire étranger ne modifie pas le champ de compétence ni la réglementation française.

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Le document définit le traumatisme crânien modéré/sévère (incapacité à suivre des consignes simples au-delà de 10 minutes avec suspicion de lésion crânienne sans autre cause) et recommande une évacuation rapide vers une capacité neurochirurgicale, avec un meilleur pronostic si l’intervention a lieu dans les 5 heures [p. 9]. Il insiste sur la prévention de l’hypoxémie (SpO2 ≥ 92 %) avec oxygène si disponible, la surveillance SpO2/EtCO2, et, chez le patient ventilé, une cible d’EtCO2 de 35–45 mmHg (ou, à défaut de capnographie, une ventilation à bas volume à 10/min) ; en cas d’hypoxie réfractaire, une canule nasopharyngée et une ventilation au BAVU peuvent être envisagées [p. 5][p. 9][p. 15]. La prévention de l’hypotension est soulignée (PAS > 100 mmHg ou pouls radial normal), avec priorité au traitement du choc hémorragique s’il est présent ; en l’absence d’hémorragie, l’administration de plasma est envisagée [p. 7][p. 9]. Pour réduire la pression intracrânienne, sont proposés la surélévation tête-tronc (>30°) si non en choc, l’assouplissement d’un collier cervical et l’alignement neutre de la tête ; l’agitation doit être surveillée et l’analgésie/sédation adaptées avec prudence [p. 9][p. 11]. En cas de signes d’engagement (anisocorie/pupilles fixes-dilatées ou postures anormales), une solution saline hypertonique peut être administrée, avec possibilité de réadministration en l’absence de réponse et surveillance du site ; elle n’est pas prophylactique et ne constitue pas un soluté de remplissage [p. 9]. Les traumatismes crâniens pénétrants ou fractures ouvertes du crâne ne sont pas d’emblée désespérés : un pansement de surface est recommandé, avec gaze hémostatique en surface et pression douce en cas de saignement, sans bourrage de la cavité [p. 9]. L’analgésie par kétamine n’est pas contre-indiquée en cas de TBI, mais l’usage de sédatifs nécessite prudence car ils peuvent gêner l’évaluation neurologique ; une surveillance étroite des fonctions vitales est recommandée après analgésiques puissants [p. 11]. Rappel : ces recommandations TCCC relèvent d’un contexte militaire étranger et ne modifient pas le champ de compétence ni la réglementation française.

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Le document présente un cadre pour la prise en charge des traumatismes crâniens en environnement déployé, insistant sur la prévention des agressions secondaires (hypoxie, hypotension), l’évacuation rapide, l’imagerie précoce et la disponibilité d’une capacité neurochirurgicale pour les TBI sévères (GCS ≤ 8) [p. 4, p. 6]. Il classe la sévérité par le GCS et précise les critères de transfert vers un rôle 3/neurochirurgie (lésion pénétrante, fracture ouverte, TBI modéré/sévère, déficit inexpliqué), en rappelant que le MACE2 dépiste le mTBI mais ne sert pas à évaluer une aggravation intracrânienne [p. 5-6]. L’évaluation initiale inclut un CT sans contraste si GCS ≤ 12 (avec angio-CT en cas de plaie pénétrante), des mesures simples (tête surélevée, tête dans l’axe, éviter les colliers et liens serrés), une réanimation priorisant les produits sanguins, l’usage de saline normale ou hypertonique selon le contexte, l’administration précoce d’antiépileptiques, d’antibiotiques en cas de plaie ouverte/pénétrante et de TXA en TBI modéré/sévère; éviter albumine/HEA, solutions hypotoniques, hyperventilation prophylactique, stéroïdes et les troubles de la glycémie [p. 6-7]. La surveillance multimodale est recommandée en TBI sévère: monitorage de la PIC (EVD ou capteur parenchymateux) avec objectifs de PIC et de CPP, et, si disponible, du PbtO2; lors de l’aéromédical, limiter l’altitude cabine et surveiller l’oxygénation [p. 12-13, p. 10]. Les indications opératoires sont détaillées pour les hématomes extra- et sous-duraux, les contusions volumineuses et les lésions de la fosse postérieure, avec principes de débridement, gestion durale et retrait de corps étrangers selon le contexte [p. 13-14]. Le document recommande la prophylaxie et le traitement des crises (levetiracetam en première intention, alternatives et benzodiazépines pour crises actives) et mentionne l’usage de la kétamine comme sédatif dans le TBI sévère [p. 10, p. 2]. Ces recommandations militaires n’emportent aucune modification du champ de compétence ni de la réglementation française.

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